ABCDEFGHIKLMNOPQRSTUVWXYZ
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Formulario de Inscripción Oficial
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Evento: XII Clásica Ciclística Lima - Cerro Azul / Cañete - Lima
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Organización OficialFEDEPECI
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Nombre del Club:XPASIONOXAMOR
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Completar el formulario y enviarlo al correo electrónico: ciclolima@munlima.gob.pe (Las inscripciones pueden realizarse hasta las 5 p.m. del 28 de abril)
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Sub23 Masculino
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APELLIDOSNOMBREFECHA DE NACIMIENTO
(DD/MM/AAAA)
UCI ID
(11 NÚMEROS)
CategoriaClub
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1
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2
20
3
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4
22
5
23
24
Élite
25
APELLIDOSNOMBREFECHA DE NACIMIENTO
(DD/MM/AAAA)
UCI ID
(11 NÚMEROS)
CategoriaClub
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1
27
2
28
3
29
4
30
5
31
32
Damas Open
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APELLIDOSNOMBREFECHA DE NACIMIENTO
(DD/MM/AAAA)
UCI ID
(11 NÚMEROS)
Club
34
1
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2
36
3
37
4
38
5
39
40
Máster
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APELLIDOSNOMBREFECHA DE NACIMIENTO
(DD/MM/AAAA)
UCI ID
(11 NÚMEROS)
Club
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1solis gonzalesgalim29/05/1981tean la resistencia
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2
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3
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5
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Delegado Tecnico
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APELLIDOSNOMBREUCI ID
(11 NÚMEROS)
NÚMERO DE CELULAREMAIL
51
1
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Otro staff en el evento
54
APELLIDOSNOMBREUCI ID
(11 NÚMEROS)
FUNCIÓN
55
1          
56
2               
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58
Firma del Delegado Tecnico titular a cargo del Club durante la carrera, en la confirmación de los corredores:
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Fecha28/04/2022(DD/MM/AAAA)
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Lugarlima
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Apellidos y Nombre del Director Deportivo:
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100